지난번 포스팅에서는 혈액 투석에 대해서 전반적으로 살펴보았다. 이번 포스팅에서는 혈액투석 환자에게 필수적인 생명줄과 같은 동정맥루의 정의와 수술 방법, 그리고 관리 방법까지 전반적으로 알아보고자 한다.
1. 동정맥루의 정의
만성 신부전 환자는 신장에서 노폐물을 걸러 소변으로 배출하는데 어려움이 있기 때문에 이러한 노폐물과 수분이 체내에 쌓이게 되고 폐부종, 요독증 등의 합병증을 유발하여 생명을 위협하므로 망가진 신장을 대체할 방법이 필요하다. 만성 신부전 환자들의 신대체 요법 중 하나인 혈액투석을 시행하기 위해서는 동정맥루 수술이 필수적으로 시행되어야 한다. 혈액투석은 매 투석 시 아주 굵은 바늘 2개를 삽입하여 4시간에 걸쳐서 몸에서 분당 200ml 이상의 혈액을 몸 밖으로 빼내 필터로 노폐물을 걸러준 후 다시 동일한 속도로 몸속으로 넣어 주어야 하기 때문에 일반적인 말초 혈관을 통해서는 투석이 불가능하며, 도관을 삽입하여 투석을 할 경우 감염과 혈전, 혈관 유착 등의 문제로 도관을 장시간 유지하지 못한다. 그러므로 안정적이고 지속적인 혈액 투석을 하기 위해서는 동맥과 정맥을 연결하여 한 번에 많은 양의 혈액이 지나갈 수 있도록 혈관을 확장시키고 많은 혈액이 지나가며 생기는 높은 압력에도 버틸 수 있도록 혈관을 튼튼하게 만들어주는 동정맥루 조성술이 꼭 필요하다. 보통은 손목 부위의 혈관들을 연결하지만 환자의 혈관 상태에 따라서 다른 부위의 혈관을 이용할 수도 있다. 동정맥루는 크게 인조혈관을 이용한 것과 자가혈관을 이용한 것으로 나뉠 수 있는데, 종류와 관계없이 시간이 지나며 협착, 혈전형성, 파열 위험 등이 나타날 수 있으므로 환자 스스로 교육을 충분히 받고 혈관 관리에 매우 신경을 써야 한다. 일반적으로 인조혈관의 경우 2~3년, 자가혈관의 경우 3~5년의 수명을 가지고 있으나 관리 상태에 따라 사용 기간은 천차만별이므로 정기적인 동정맥루 검사와 필요에 따른 즉각적인 처치, 그리고 환자 자신의 철저한 관리가 필요하다.
2. 수술방법
동정맥루 수술은 동맥과 정맥 사이를 외과적인 수술로 이어 주어 연결 통로를 만들어 주는 것인데, 동맥과 정맥의 측면끼리 연결하거나 또는 동맥의 측면과 정맥의 말단 부위를 연결할 수 있다. 동맥과 정맥 사이를 이어주면 정맥으로 동맥혈이 흐르게 되므로 흐르는 혈액 양이 많이 지고, 그로 인해 높은 압력이 형성되어 혈관이 커지고 튼튼해지게 된다. 혈관이 너무 가늘거나 상태가 좋지 않은 경우에는 인조 혈관을 삽입하여 동맥과 정맥을 연결할 수 있다. 수술은 팔, 다리 모두 가능하지만 보통은 가장 먼저 오른손잡이의 경우 왼쪽 팔꿈치 아래, 왼쪽 팔꿈치 위, 오른쪽 팔꿈치 아래, 오른쪽 팔꿈치 위 순으로 사용하며 팔에 혈관 수술이 불가능할 경우 대퇴부 혈관을 이용해서 만들게 된다. 왼손잡이의 경우에는 반대 순서로 진행되며, 혈관 상태가 좋지 않을 경우 순서와 상관없이 수술이 가능한 부위에 만들게 된다. 수술 예상 소요 시간은 보통 1시간 정도이나 수술 진행 상황에 따라 변동 가능하며, 수술 준비와 수술 과정 중 환자의 상태에 따라 부득이하게 수술 방법 변경, 수술 범위 추가 등 변동사항이 있을 수 있다. 동정맥루 수술 후 혈관 상태에 따라 6~8주 뒤에 혈관을 통한 투석이 가능하므로 정기적으로 신장 상태를 지켜보며 담당의와 상의하여 미리 혈관을 만들어 놓는 것이 좋다.
3. 관리 방법
수술 후 통증은 시간이 지나면 좋아지므로 필요시 처방받은 진통제를 복용한다. 수술 후에는 부종이 심하므로 어느 정도 부종이 가라앉을 때까지는 수술받은 팔을 심장 높이보다 높게 올리고 팔 아래에 베개나 쿠션 등을 받쳐놓는다. 부종은 특히 자가혈관보다는 인조혈관에서 더 심하게 나타난다. 1~2일 간격으로 주기적으로 수술 부위를 소독해 주고, 지나치게 일찍 실밥 제거 시 상처가 벌어질 수 있으므로 수술 후 대략 10일~2주가 경과한 후 실밥을 빼준다. 수술 부위에 물이 닿지 않도록 주의하며, 출혈이나 발적, 열감, 통증, 분비물 등이 있다면 즉시 주치의나 담당 간호사에게 알려 바로 조치를 취하도록 한다. 수술 후 며칠간 충분히 안정을 취한 후 의료진의 지시에 따라 혈관이 잘 자랄 수 있도록 악력 운동을 시작해야 하는데, 인조혈관을 이용한 동정맥루 수술을 받은 경우 따로 악력 운동은 필요 없다. 악력 운동은 탄력 있는 테니스 공 크기의 고무공을 힘을 주어 쥐었다 폈다를 반복하는데, 여기에서 중요한 점은 쥐었다 펴는 동작을 천천히 시행해야 한다는 것이다. 공을 쥐고 힘을 주어 천천히 손을 접은 후 손을 바로 펴지 말고 5~10초가량 버틴 후 천천히 힘을 풀어주면 혈관이 탄력 있게 자라게 하는데에 효과가 훨씬 좋다. 혈관이 어느 정도 자라게 되면 수술 부위 위쪽으로 혈관이 도드라지는 것이 차츰 보이기 시작하며, 손 끝을 가볍게 대어 보면 혈액의 흐름이 느껴지게 된다. 환자 스스로 매일 혈액의 흐름을 확인하여 어느 날 갑자기 혈액의 흐름이 느껴지지 않는다면 동정맥루가 매우 좁아지거나 막혔을 가능성이 있으므로 즉시 의료진에게 알리며 최대한 빠른 시간 내에 혈전을 제거하거나 혈관을 넓히는 시술을 해 주어야 한다. 투석 후에는 5~10분간 충분히 지혈하고 일회용 밴드를 붙이며 투석 당일날은 통목욕은 피하는 게 좋다. 지혈대 제거 후 바늘을 삽입했던 자리에서 피가 약간씩 새어 나오면 소독된 거즈로 눌러서 지혈을 시킨 후 다시 일회용 밴드를 붙여주며, 계속해서 지혈이 되지 않으면 투석실에 연락하여 의료진의 지시에 따라 조치한다. 동정맥루가 있는 팔은 평소 다치지 않도록 매우 주의하며, 감염에 항상 신경 쓴다. 혈관이 터져서 붓거나 통증이 있을 경우 당일날은 환부에 바로 냉찜질을 하거나 탄력 붕대로 터진 부위를 가볍게 감은 후 그 위에 냉찜질을 진행하며 다음날부터는 온찜질로 바꾸어 진행해 준다. 동정맥루가 있는 팔은 무거운 물건 들기, 심한 근력 운동, 시계 및 액세서리 착용, 조이는 옷 착용, 혈압 측정, 채혈, 팔베개 등을 피해 동정맥루가 막히지 않도록 신경 써서 관리해야 한다.
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