만성 신부전이 말기 신부전으로 발전하게 되면 환자는 생명을 유지하기 위해서 신장 이식과 투석 중 한 가지 신대체요법을 선택해야 하는데 이번 포스팅에서는 그중 신장 이식에 대해 먼저 알아보고자 한다.
1. 신장 이식의 정의
만성 신부전이 더 진행되어 신대체 요법이 필요한 시기를 말기 신부전이라고 하는데, 생명을 유지하기 위해서는 투석을 지속적으로 받거나 신장 이식을 하여야 한다. 신장 이식은 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥 및 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 수술하는 치료법이다. 말기 신부전증, 만성 신부전증, 당뇨병성 신병증, 고혈압성 신병증, 만성 사구체신염, 다낭성 신질환에 적용할 수 있다. 신장 이식의 종류를 얘기할 때에는 일반적으로 기증받는 조직의 유전형에 따라서 분류한다. 먼저 자가 이식(autologous transplantation)은 일반적으로 신장의 기능이 떨어져 시행하는 게 아닌 특수한 경우 아주 드물게 시행하는 방법인데, 일시적으로 신장을 떼어낸 후 종양을 제거하고, 떼어냈던 신장을 다시 제자리에 넣는 수술 방법이다. 다음으로 동계 이식(syngeneic or isogenieic transplantation)은 유전적으로 동일한 사람 사이에 이루어지는 신장 이식으로, 일란성쌍둥이 사이의 이식 등이 있다. 동종 이식(allogeneic transplantation)은 우리가 일반적으로 알고 있는 신장 이식술로써, 유전적으로 동일한 사람이 아닌 사람으로부터 신장을 이식받는 것이다. 살아 있는 기증자에게 신장을 기증받아서 이식을 하는 생체 신이식(living donor transplantation)과 뇌사자에게서 신장을 기증받아서 이식을 하는 뇌사자 신이식(deceased donor transplantation)이 있다. 이종 이식(xenotransplantation)은 사람이 아닌 다른 종의 장기를 이식하는 것인데, 예를 들어서 돼지의 신장을 사람에게 이식하는 경우가 있으며 이는 아직 현실화되지 않았고, 종이 다른 개체 사이의 강한 면역 반응에 대한 조절 문제 등 연구해야 할 문제들이 많다.
2. 수술 방법
수혜자와 공여자 간의 면역 적합성 여부를 확인하기 위하여 혈액형, 항 백혈구 항원(HLA), 교차 반응 검사와 같은 간략한 검사를 시행하며, 국립장기이식관리센터(KONUS)에 이식대상자 선정 승인요청을 위한 서류 심사과정을 거쳐야 한다. 이러한 절차를 거쳐 의학적, 행정적으로 문제가 없다면 수혜자와 공여자의 건강을 확인하기 위한 여러 가지 검사를 시행하여 두 사람 모두 의학적을 안전하다는 것을 확인한 후 신장 이식을 진행하게 된다. 공여자가 없는 환자의 경우 뇌사자로부터 신장 기증을 받기 위해서 장기이식등록기관에 뇌사자 이식 대기자 등록을 하게 된다. 그 후 유전자 적합성, 혈액형 일치 및 이식대기자의 나이, 대기시간, 이전의 이식 관련 병력, 친족 중 장기 기증 유무 등 여러 가지 요인을 종합한 후 기증받은 장기를 공정 배분한다. 신장 이식은 공여자 신장 적출 수술과 수혜자 신장 이식 수술로 이루어진다. 공여자 신장 적출 수술은 두 가지가 있는데, 일반적으로 늑골 밑을 절개하여 시행하는 방법과 복강경을 이용한 방법이 있고, 절개술은 수술하려는 신장의 혈관을 충분히 얻을 수 있는 반면, 수술 후 상처가 매우 큰 단점이 있어 최근에는 복강경이 많이 사용되는 추세이다. 복강경으로 수술 시 수술의의 숙련도가 매우 중요하다. 적출된 신장은 외과의가 신장의 주변 정리과정을 거친 후 동맥과 정맥, 요관을 수혜자의 하복부에 있는 혈관과 방광에 연결하며, 보통 병든 신장을 따로 제거하지는 않는다. 병든 신장 제거 시, 연관된 사망률이 3~11%가량 증가할 수 있으므로 반복적인 요로 감염이나 심한 방광요관 역류, 다낭성 신병증 등의 경우만 선택적으로 신 절제를 시행하며 수술 시간은 보통 3~4시간 정도 걸린다. 이식 수술 이후 면역억제제 복용으로 인한 면역기능 저하가 있으므로 식이와 위생관리 등에 특히 주의하여야 한다.
3. 합병증
수술 후 특별한 문제가 없으면 2주 내에 퇴원하며, 이후 외래에서 정기적으로 추적검사를 받는다. 일반적응로 수술 후 1주 간격 4번, 2주 간격 2번, 이후 1년까지 매월, 그 후 2~3개월마다 추적 검사를 한다. 혈액검사, 약물통도 검사, 소변 검사, 소변 내 단백 등 검사를 시행하고, 수혜자와 기증자 간 면역학적 상태, 수혜자의 원인 질환의 종류, 거부반응이 있을 시 거부 반응 관련 면역학적 검사, 바이러스 감염 등을 확인한다. 이식신의 거부 반응이 의심될 시 신장조직 검사 후 조직 검사 결과에 따라 적절한 치료를 받는다. 최근 미국 내 보고에 의하면(2017 미국 USRDS 자료) 신장 이식 수혜자의 생존율은 1년 98.6%, 5년 92.7%, 10년 77.8%이다. 미국 내 투석 환자의 생존율과 비교해 보면 신장 이식은 환자의 생존율을 높여주는 매우 우수한 치료 방법이다. 이후 이식했던 신장의 기능 감소로 인하여 신 대체 요법이 불가피하게 필요할 경우, 신장 이식의 여부와 관계없이 투석치료를 받게 된다. 부작용과 후유증은 크게 수술로 인한 급성기 합병증과 면역억제제로 인한 장기적인 합병증으로 나눌 수 있다. 최근 의학의 발달로 인해 급성기 합병증은 많이 개선되었으나, 면역 거부 반응을 예방하기 위한 여러 가지 면역억제제의 개발과 환자 생존율의 증가로 인한 장기 합병증은 오히려 다양해졌다.
댓글