지난 포스팅에 이어 이번 포스팅에서는 혈액 투석의 시작 시기와 예후, 정맥 도관 삽입과 동정맥루 수술 후 관리 방법, 그리고 식이조절에 대해 한 번 알아보는 시간을 가지고자 한다. 동정맥루와 식이조절 관련 내용은 다른 포스팅에서 자세히 다룰 예정이므로 이번 포스팅에서는 간단히 알아보도록 하자.
1. 투석 시작 시기와 예후
혈액 검사상 혈청크레아티닌 농도가 10mg/dl 정도, GFR 10ml/min 이하가 되면 신기능이 5-10% 정도만 남은 상태이므로 투석을 고려해야 하고, 체액량 증가에 의한 폐부종, 고칼륨 혈증, 호흡곤란, 대사성 산증, 심한 오심과 구토, 요독증에 의한 심외막염, 말초 신경 장애, 뇌병증 등이 다른 방법으로는 조절되지 않을 때에도 투석 시작을 고려한다. 혈중 BUN 및 크레아티닌 농도가 높지 않음에도 불구하고 체액저류나 심한 요독증상이 나타나는 경우가 많은데, 특히 당뇨병성 신부전증 환자에게 이러한 증상이 나타날 경우 영양결 핌이나 간질환, 심장질환 등 합병증의 여부를 고려해서 살펴보아야 하며 경우에 따라서는 투석 치료를 고려해야 한다. 잔여 신기능이 너무 떨어지기 전 투석을 시작하게 되면 환자가 투석치료에 더욱 잘 견딜 수 있고, 여러 합병증이 나타나기 전부터 치료를 시작함으로써 이러한 합병증들을 더욱 잘 조절할 수 있기 때문에 삶의 질을 좀 더 향상할 수 있다. 앞으로 신장이식 등을 고려하고 있다면, 보다 좋은 전신상태를 유지하는 것이 매우 중요하므로 심한 요독증상이 나타나기 전 투석을 시작하는 것이 신장 이식에 있어서도 더 좋은 결과를 보인다. 혈액투석을 시작하기 6~8주 전 동정맥루 준비를 해야 하기 때문에 그 이전부터 신장내과 전문의와 상의하여 조언을 받아야 한다. 혈액 투석 환자와 복막 투석 환자의 생존율 차이는 크게 나지 않는 것으로 보고되고 있다. 1년간 혈액 투석 치료 중 사망률은 평균 10% 이내이며, 환자의 기저질환과 나이에 따라서 생존율은 매우 다양하게 보고되고 있다. 주요 사망 원인은 심혈관계 또는 뇌혈관계 질환이므로 고혈압, 당뇨, 심부전 등을 기저질환으로 가지고 있는 환자들은 이에 따른 적절한 의학적 관리가 매우 중요하다. 기저질환 다음으로 중요한 것은 환자의 영양상태인데, 저염, 저인산, 저칼륨식이를 섭취해야 하지만 맛도 없을뿐더러 요독증 자체에 의해 소화기능장애, 자율신경장애에 따른 오심, 변비, 복부팽만 등이 있어 음식물 섭취에 어려움을 호소하는 경우가 많다. 그러므로 환자의 소화기능장애를 정확히 파악하고 영양상태를 충분히 고려하여 식이요법이나 약물치료, 투석치료방법 등을 조절하며, 일부 혈액 투석으로도 소화기능장애 완화에 전혀 효과가 없는 환자의 경우 장기적인 에리쓰로마이신 경구 치료로 소화관 운동성을 증가시킨다는 보고가 있다.
2. 정맥 도관 삽입과 동정맥루 수술 후 관리
급하게 혈액투석을 시행해야 하지만 혈관 수술이 안 된 만성 신부전 환자, 혹은 일시적으로 혈액투석이 필요한 환자들에게 정맥 도관 삽입을 시행하는데, 보통 처음 투석을 시작할 때 쇄골하 정맥이나 경정맥에 아주 굵은 도관을 넣어 심장 가까이에 위치시키게 된다. 삽입하는 도관이 매우 크고 심장 가까이에 위치해 여러 가지 문제가 있을 수 있는데, 시술할 때 동맥천자, 기흉늑막에 공기가 들어가거나 혈흉늑막에 혈액이 들어가는 경우가 있을 수 있다. 시술이 잘 되면 6개월 정도까지 쓸 수 있지만 사용하는 동안 피부와 도관 주위에 감염으로 인해 열, 발적, 고름, 출혈, 혈종 등이 나타날 수 있다. 특히 감염이 되면 직접 심장에 영향이 갈 수 있고 패혈증이 되면 생명에 치명적이므로 많은 주의가 요구된다. 환자들은 도관이 들어간 부위를 만지거나 물이 들어가지 않도록 매우 신경을 써야 하며 도관이 들어간 쪽으로 눕거나 팔베개를 하면 안 되고, 옷을 갈아입을 때 도관이 빠지거나 당겨지지 않도록 매우 주의해야 한다. 동정맥루는 혈액투석 시 굵은 주삿바늘을 혈관에 삽입하기 위해 인접한 동맥과 정맥을 연결하여 혈관을 굵게 만드는 수술이다. 보통 손목 부위에 만들지만 혈관이 좋지 않을 경우 팔의 상부 혹은 다리의 대퇴부 등 여러 부위에도 만들 수 있다. 혈관 상태에 따라서 환자 자신의 혈관을 이용하여 만들거나 인조혈관을 삽입하여 만들기도 한다. 수술 후 6~8주가 지나서 혈관이 잘 자라면 동맥 측과 정맥 측에 각각 바늘을 삽입하여 투석할 수 있으므로 동정맥류가 잘 형성되고 유지되도록 관리에 신경 써야 한다. 수술 후 에는 수술한 팔이 붓는 것을 방지하기 위해 안정을 취하고 수술한 팔은 부종방지와 원활한 혈액순환을 위해 심장보다 높은 위치에 있도록 팔 아래에 베개 등을 고여 놓는 것이 좋다. 수술 부위 소독은 매일 혹은 투석시마다 진행하며 수술 후 약 1~2주가 지나면 피부를 봉합한 실을 제거한다. 수술 부위 촉진 시 심장 박동과 동시에 혈액이 흐르는 찌릿찌릿한 감각이 느껴지는데, 이러한 느낌이 없어지는 경우 수술 부위에 혈관이 막혀 혈액 순환이 되지 않는 것이므로 즉시 주치의나 담당 간호사에게 알린다. 수술 부위에 출혈이 있거나 단단한 느낌으로 부으면서 수술 부위와 그 주위로 발적과 통증이 있고 분비물이 나온다면 조치가 필요하니 즉시 주치의나 담당 간호사에게 알리도록 하며 수술한 팔로는 혈압측정이나 채혈을 하지 않아야 하고 주사를 맞을 수 없으므로 주의한다.
3. 식이조절
혈액 투석은 요독 물질 제거 수준에서 보자면 정상 신기능의 10~15%만을 대체할 수 있으므로 투석 치료와 함께 생활 습관이나 식습관의 조절이 꼭 필요하며 이에 대하여 환자와 가족 구성원들의 깊은 이해가 필요하다. 혈액 투석 환자의 식이 요법의 목적은 투석과 다음 투석 사이에 지나치게 노폐물과 수분이 쌓이는 것을 막으며, 영양소를 보충하여 체중과 혈압을 조절하고 합병증의 예방 및 건강한 투석 생활, 사회생활을 유지하는데 있다. 식이 요법의 원칙은 적정량의 단백질 섭취, 충분한 열량 섭취, 수분 빛 염분, 칼륨, 인의 섭취 제한이다. 이를 위하여 주기적으로 혈액 검사를 시행하여 자신에게 알맞은 식이와 영양 관리를 하도록 한다. 투석 전과 다르게 투석을 시작하면 단백질을 심하게 제한하지는 않지만, 지나친 고단백식이는 요독 증상을 유발할 수 있으므로 주의한다. 식물성 단백질보다는 요소 질소를 적게 생성하는 동물성 단백질을 섭취하도록 해야 한다. 또한 매끼니의 식사를 거르지 않는 것이 중요한데, 이는 단백질이 열량원으로 사용되는 것을 예방하기 위해 충분한 열량을 섭취하기 위함이다. 염분 섭취량이 너무 많을 경우 몸이 붓고 혈압이 높아져 심장에 부담을 주게 되는데, 이를 줄이기 위해 식사 준비 시 소금의 양을 줄이고, 절인 음식은 가급적 피하며, 가공식품은 먹지 않는 것이 좋다. 소금 대신 고춧가루, 겨자, 후추 등의 향신료와 레몬, 식초를 사용하여 조리하며 조리 시 소금 간 대신 양념장을 만들어 이용하는 것도 좋다. 수분은 하루동안 보는 소변량에 500~700cc를 더한 만큼만 섭취한다. 수분을 제한하기 위해서는 섭취량을 계산하여 병에 담아 놓고 섭취하는 것이 좋으며 가급적 빨대를 이용하고, 갈증을 느낄 때는 얼음을 천천히 녹여 먹는 것이 좋고 차가운 물로 입 안을 자주 헹구는 것도 좋다. 칼륨의 배설은 거의 신장을 통해 이루어지기 때문에 신부전 환자에게 고칼륨혈증은 흔히 나타나는 증상이다. 단시간에 칼륨 농도가 급격히 상승한다면, 심장 근육에 영향을 주어 사지마비, 부정맥, 심장마비를 일으킬 수 있어 매우 위험하며 주의가 필요하다. 칼륨이 많이 함유되어 있는 푸른 잎채소와 과일의 섭취를 주의해야 하는데, 과일은 생과일보다는 통조림 과일을 섭취하고 국물은 버린다. 야채는 작게 잘라 재료의 10배 정도 되는 물에 2시간 이상 담가 놓았다가 조리하는데, 중간중간 물을 갈아 주는 것이 좋다. 생선이나 육류는 가열하여 조리해 먹는다. 평소 식후에 칼륨의 배출을 돕는 약물 복용과 함께 담당 의사나 간호사와 충분히 상의하여 섭취량을 결정하도록 한다. 인의 수치가 높아지면 혈액 내 정상적인 칼슘-인 균형이 무너지고, 그 결과 통증, 관절통, 골절 등의 증세가 나타나는 신성 골이영양증으로 진행하게 된다. 또한 심한 소양증을 일으키기도 하고 특히 혈관에 석회화가 일어나 장애를 일으키기도 하므로 섭취에 주의하며 식사 직후에 인결합제를 섭취하는 것이 좋다. 인은 단백질 공급원 식품에 많이 들어있으므로 단백질을 제한하면 인의 섭취도 줄일 수 있게 되지만, 지나친 단백 제한은 영양 결핍을 초래하므로 적절한 균형이 필요하므로 이는 혈액 검사 수치와 환자 상태에 따라서 담당 의사와 상의하여 결정해야 한다. 현미, 잡곡, 오트밀, 콩류는 인의 함량이 높아 흰쌀밥을 먹는 것이 좋으며 견과류를 줄인다. 콜라, 코코아, 초콜릿, 피자 등은 인 함류가 많으므로 제한해야 한다.
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